Pendaftaran Sambungan Baru

Ajukan permohonan sambungan baru air bersih PDAM Trunjoyo Sampang

3-5

Hari Proses

24/7

Layanan

Online

Pendaftaran

Jenis Kepemilikan Rumah *

Nama Pemilik Rumah *

Nama Penghuni (jika berbeda)

Jumlah Penghuni *

Pekerjaan *

Email *

Email akan digunakan untuk notifikasi status pendaftaran

Nomor HP *

Nomor HP akan digunakan untuk komunikasi dan notifikasi

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Nama Jalan *

RT/RW *

Daya Listrik *

Daya listrik digunakan untuk menentukan kapasitas sambungan

Foto KTP *

Upload foto KTP pemilik rumah (format: JPG, PNG, maksimal 2MB)

Foto Kartu Keluarga *

Upload foto Kartu Keluarga (format: JPG, PNG, maksimal 2MB)

Foto Rumah *

Upload foto tampak depan rumah (format: JPG, PNG, maksimal 2MB)

Kode Verifikasi *

Masukkan 6 karakter kode yang terlihat pada gambar/teks di atas

Latitude *

Longitude *

Klik pada peta untuk menentukan lokasi rumah Anda